介紹
碘是一種高效的局部抗菌劑，在傷口治療的應用已經超過170年。碘具有廣譜抗微生物活性，對細菌、分枝桿菌、真菌、原蟲和病毒均有效，可以用于治療急性和慢性傷口【1】。此外，碘還具有廉價和易用的優點，但其作為局部抗菌劑并沒有被充分利用，主要原因是人們對其毒性的擔憂。
碘是什么?
碘是一種自然的紫黑色、非金屬元素，在人體代謝中扮演著重要的角色。碘對于甲狀腺素的合成是必需的，碘缺乏會造成甲減。碘在自然界中以碘離子的形式存在于海水、魚、牡蠣和某些海草中【2】。在富含碘的土壤中生長的蔬菜和乳制品中也能發現碘。碘被認為是最強有力的抗菌劑【3】。
碘在傷口愈合中的歷史
在公元前4世紀，碘還沒有被發現前，亞里士多德的學生Theophrastus記錄了富含碘的海藻可以減輕曬傷的疼痛【4】。第一個用于傷口治療中抗菌的碘制劑是Lugol’s溶液，其含有元素碘和鉀，于1829年法國醫生J.G.A.Lugol發明的【5】。該溶液也曾在美國內戰期間用于治療傷口。
碘的抗菌特性首先在1882年由Davaine證實【6】。在第一次世界大戰中，Alexander Fleming發現與石炭酸相比，碘能夠減少受傷士兵中氣性壞疽的發生率【7】。自19世紀中期開始，碘制劑在預防手術部位感染中發揮著重要作用。聚維酮碘常用于手術前患者的皮膚消毒，也被用于外科醫生和手術室人員的皮膚清潔和術前刷手。
碘的早期應用包括水溶和酒精碘制劑，具有令人不快的副作用，例如疼痛、刺激和皮膚著色等。
為什么如今的碘是安全的?
碘伏(Iodophor)于1950年代被開發出來，其克服了與元素碘相關的副作用，其應用更安全、疼痛大為減輕，但是與元素碘有同樣的效果，適合廣泛推廣應用。
將碘與另一分子結合可以降低毒性，碘會從復合物中緩慢釋放出來，而不是一次高濃度釋放。碘伏是將碘與一種可溶性的制劑或載體相結合。當與傷口深夜接觸時，水溶性的復合體會將碘緩慢釋放出來，維持低濃度的游離碘。這種低濃度的緩釋可以幫助減輕游離單質碘相關的不良副作用。
現代碘制劑
現代傷口敷料中最常用的兩種含碘消毒劑(表1)是：
聚維酮碘(PVP-I)：一種元素碘和聚乙烯吡咯烷酮構成的化學復合物。市售敷料產品包括Inadine(Acelity)和Braunol(B Braun)。
卡地姆碘(Cadexomer iodine)：一種碘和多糖的復合體。市售敷料產品包括Iodoflex(S&N)和Iodosorb(S&N)，可以作為抗菌填充產品，尤其是針對腔洞傷口。
聚維酮碘于1960年代引入市場，目前是臨床最常用的含碘消毒劑。有不同配方，包括溶液、霜劑、膏劑、噴劑和傷口敷料。
支持碘應用的證據有哪些?
對于PVP-I在傷口愈合中的應用，有廣泛的證據支持(表2)【8】，但其應用仍然存有一些爭議，主要是圍繞毒性、全身吸收、和延遲傷口愈合等方面的。有人認為碘對于參與傷口愈合的細胞有不良影響，因此其安全心和有效性被質疑。
表2: 自1980年開始關于碘的主要研究
~聚維酮碘于1960年代引入市場，目前是臨床最常用的含碘消毒劑。有不同配方，包括溶液、霜劑、膏劑、噴劑和傷口敷料。
支持碘應用的證據有哪些?
對于PVP-I在傷口愈合中的應用，有廣泛的證據支持(表2)【8】，但其應用仍然存有一些爭議，主要是圍繞毒性、全身吸收、和延遲傷口愈合等方面的。有人認為碘對于參與傷口愈合的細胞有不良影響，因此其安全心和有效性被質疑。
表2: 自1980年開始關于碘的主要研究
一些研究分析了相互沖突的證據，發現基于動物模型的研究傾向于支持碘的細胞毒性，而人體研究則支持PVP-I能通過降低細菌負荷和減少感染率來幫助傷口愈合【9, 10】。有研究證實PVP-I不進可以顯著改善慢性下肢靜脈潰瘍的愈合率，而且沒有在體細胞毒性【11】。
卡地姆碘的有效性在動物模型和人體臨床研究中均得到了證實。研究發現其可以顯著減少與慢性傷口(壓力性損傷【12】、下肢靜脈潰瘍【13】)感染相關的癥狀(如滲出、紅斑、水腫、疼痛)。
除了具有抗菌效應外，體外研究還發現卡地姆碘對人體成纖維細胞活性沒有毒性【14】，還能夠增加慢性傷口的上皮化【15, 16】。然而，其作用機制還沒有被充分證明，還需要更多研究來確定是否傷口病因在其中的作用。
碘作為抗菌劑的作用機制
碘的確切的抗菌機制還未被充分了解，但人們相信與其能快速穿透微生物細胞壁的能力有關【17】。Schreier等對PVP-I的研究發現其對細菌細胞蛋白和酶的結構和功能有影響，其可以通過阻斷氫鍵和改變細胞膜結構來損害細胞功能【1, 3】。PVI-I的多重作用機制可以使其能夠快速殺死微生物和阻止細菌耐藥性的出現。因為碘的抗菌活性與一些對細胞壁的直接毒性作用相關，而不是通過特定的分子途徑(如抗生素)，耐藥性的發生可能性不大，也鮮有報道(圖1)【8】。
碘對MRSA有效嗎?
PVP-I是一種高效的廣譜抗菌劑，已經有大量的體外研究證據證明。已經證實其對普通的傷口培養細菌【18, 19】和抗生素耐藥菌【20】均有效。Lacey和Catto證實暴露于PVP-I10秒鐘后，99%的MRSA都被殺死【21】。Mertz等發現卡地姆碘能顯著消減豬模型傷口中的MRSA和總菌數【22】。
碘對生物膜有效嗎?
目前，碘對生物膜的有效性仍然不明朗，盡管已知低濃度、緩慢釋放的碘能有效殺死游離的微生物【24】，因此當目的是抑制生物膜形成或阻止再污染是，不失為明智的選擇【23】。有證據顯示持續釋放的碘能比銀或PHMB更有效地穿透生物膜。
對碘的耐藥性會出現嗎?
盡管碘已經在醫療和傷口治療中被廣泛應用了170多年，但幾乎沒有報道對碘的耐藥事件發生，一些研究的有效性和方法也備受質疑【21, 26】。
碘的適應癥
傷口感染治療的國際共識【27】建議在下列情況下將抗菌敷料作為整體治療計劃的一部分使用：
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治療局部感染
當愈合被延遲時，治療擴散感染
人們已經使用緩釋含碘敷料來治療很多不同類型的感染或可疑感染傷口，包括壓力性潰瘍、下肢靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍、輕微燒傷和淺表皮膚損傷【24, 28】。
含碘敷料的禁忌癥
下列情況下，含碘敷料須在嚴格的醫療監護下使用【8】：
甲狀腺疾病
已知或可疑的碘過敏
孕婦或哺乳婦女
新生兒和半歲前的嬰兒
PVP-I的長期使用可能與輕微的甲減有關【29】，因此甲狀腺功能障礙的患者不建議長期使用。然而，一些研究在PVP-I臨床實驗中監測了甲狀腺功能，未記錄到變化【30-32】。
為了避免毒性或可能的與甲狀腺相關的并發癥的風險，應該在兒童、大面積燒傷患者、和需要長期治療的大面積開放傷口慎用。在使用放射碘診斷檢查之前和之后均應避免使用含碘敷料(直至完全愈合)。
短期使用PVP-I治療而產生的全身反應及其罕見。碘吸收依賴于傷口的尺寸和治療的時長【33】。Hunt等也發現用PVP-I治療燒傷后，血清和尿液中的碘水平與傷口面積間存有關聯，但腎功能具有決定作用。因此，碘不應用于有嚴重腎臟疾病的患者。
如何應用含碘敷料?
應用的方法依賴于輸送機制。含碘敷料應直接覆蓋傷口表面，再用適當的二層敷料覆蓋。所有敷料均應遵循制造商的使用說明。
為何碘會讓皮膚棕褐色著色?
有時在用含碘產品治療后，會給皮膚留下褐色著色。這是因為三碘離子和游離分子碘的作用【8】。然而，任何可能出現的染色都是無害的，很快會褪去。
為何有時碘產品的使用會有刺痛感?
將含碘產品用于開放傷口時，可能會立即產生一過性的燒灼或刺痛感。然而，這并無危害【34】。刺痛可能是因為高濃度碘產生的高滲作用。
不同研究報道的局部應用碘產品而導致的過敏反應的發生率具有很大的差異，從0.7%至41%不等。
敷料更換的頻率
一些緩釋含碘產品可以保證傷口持續與抗菌劑接觸，而其他一些產品如PVP-I紗布則會將碘短時間內完全釋放【36, 37】。即便是現代碘敷料(如Inadine, Iodosorb和Iodoflex)，雖然能緩慢釋放碘，但維持的時間也不會很長，需要足夠的更換頻率來保證有效的抗菌濃度。一般來說，隨著敷料內碘的消耗，其顏色會變淡，即表明敷料需要更換了。
對于重度滲出傷口，敷料需要每日更換。當處于適當的濕度平衡時，碘敷料可以每周更換1-3次。
何時應該終止治療?
使用碘治療超過1周，則需嚴格的醫學監測。應該對治療進行定期再評估，當感染癥狀消除和傷口愈合后，應停止治療。
如果傷口在治療10-14天后仍然沒有改善，應該對患者和傷口進行再評估，或許需要考慮使用其他抗菌敷料或全身抗生素治療【27】。
使用含碘產品的經濟考慮
聚維酮碘敷料和沖洗溶液與其他抗菌產品相比相對便宜。使用具有顏色指示功能的敷料(如Inadine)更具有性價比，因為對于何時需要更換敷料有明確的指示【8】。
含碘產品的未來
未來可能會出現具有更多功能的含碘敷料，包括自溶性清創、濕度平衡和促進傷口愈合的主動治療等。
原文：Volume 2, Issue 2, May 2011; www.woundinternational.com
